ご予約/お問い合わせ

この度は弊社Webサイトをご利用頂き誠にありがとうございます。
下記フォームよりお問い合わせ・ご予約のお申し込みを承っております。
内容に応じて担当者よりご返信致します。
なお、返信にお時間を頂く場合がございます。お急ぎのお客様は電話のご利用をお願い致します。

利用日時
年 月 日 時 

依頼者氏名* (必須)

電話番号* (必須)

メールアドレス* (必須)

利用者氏名

乗車先住所及び施設名

降車先住所及び施設名

帰りの送迎
必要不要 分頃

付添の同乗者

自己所有の車椅子

車内レンタル品のご希望
車椅子(普通型)・無料
フルリクライニング車椅子・500円(税別)
ストレッチャー(寝台)・1,000円(税別)
吸引器・1,000円(税別)
医療用酸素・有料

2名対応【ドライバー1名+1名補助】・2000円~(税別)

※ストレッチャーご利用時は、基本的に2名対応となります。

タクシーチケットのご利用

障害者手帳

ご希望の連絡方法
メールお電話どちらでも可

お電話の場合ご都合の良いお時間帯

お問い合わせ内容・備考(注意事項等をご記入下さい)

確認画面は出ませんので、送信前にもう一度内容をお確かめください。